안녕하세요. 오늘은 실비보험 가입 및 관리방법에 대해 알아보도록 하겠습니다. 현재 대한민국 국민의 절반 이상은 실비보험을 가입하고 있습니다. 보험가입자가 많음에도 불구하고 제대로 활용하는 방법에 대해서는 조금 부족하다고 느껴 오늘의 주제를 실비보험청구 활용방법으로 선정했습니다.
※ 용어설명 : 실비보험 : 실손의료비보험의 줄임말로 병원이나 의원에서 처방을 받고 비용을 지불한 의료,약제비를 보상해주는 보험입니다.
실비보험을 가입해야 하는 이유 : 자기 부담금 상한제
본인부담상한액제란?
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. (단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금등은 제외
사례 1) 입원해서 발생한 본인부담금이 200만 원 초과 시 전액 보장 가능
| 구분 | ~3세대 실비기준( 09년~21년) | 4세대 실비 기준(21년 6월 이후) |
| 입원 치료비용 | 3,000만원 | 3,000만원 |
| 자기 부담비율 | 10% | 20% |
| 자기 부담금 예상액 | 300만원 | 600만원 |
| 예상 보험금 수령액 | 2,700만원 | 2,400만원 |
| 자기 부담금 상한액 | 200만원 | 200만원 |
| 실제 보험금 수령액 | 2,800만원 | 2,800만원 |
실비보험을 가입하는 방법
실비보험을 가입하는 방법은 23년 기준 4세대 실비를 가입하게 됩니다. 가입비용은 보험사별로 차이가 있으며 보장내용은 보험사에 상관없이 동일합니다. 본인의 판단에 적당한 보험사를 선택해 가입하시면 됩니다.
실비보험 가입시 주의사항
- 실비보험은 다이랙트 또는 상담사와 직접대면 후 가입시 차이가 없음
- 실비보험은 가입완료 즉시 보장개시입니다.
- 가입당시 고지의무(병력사항)에 대해 잘지켜주면 가입시 문제 없음
실비보험특징
-21년 6월 이 전 실비보험(3세대 실손보험) : 보장은 많고 비용이 상대적으로 높음
-21년 7월 이 후 실비보험(4세대 실손보험) : 3세대 대비 보장은 상대적으로 적고 비용도 낮음
실비보험 활용방법
1. 해외체류자 실손보험료 납입 중지, 환급, 제도 개선
09년도 10월 1일 이후 신규체결 계약 대상 이 후 16년도 1월 1일부터 시행되는 제도로 3개월 이상 해외 체류 시 불필요한 실비보험 납입을 방지하기 위해서 납입 중지 및 환급제도 운영
- 사후 환급 : 3개월 이상 해외 체류 후 귀국하는 경우 해당 기간의 실손보험료 사후 환급가능
- 납입 중지 : 해외여행보험(3개월 이상)과 실손보험을 동일 보험사에 가입한 경우 실손보험료 납입 중지가능
2. 개인 또는 단체실손 중복가입자의 단체손실보험 중지신청 가능
회사에서 단체실비보험을 가입했다면 개인이 가입한 개인실비보험 납입 중지 가능합니다.
23년 이전 개인이 가입한 실비만 중지 신청가능 했으나 23년 1월 1일 부터는 단체실비보험도 중지가능 합니다.
- 변경 전 : 본인이 가입한 개인실손보험만 중지 신청 가능
- 변경 후 : 개인실손보험 뿐만 아니라 단체실손보험 중지 신청도 가능(단체실손 중지 시 납입보험료는 소비자에게 환급)
또한 나중에 중지를 풀경우 재개 시점 판매 중인 상품으로만 재개가능 하던 분이 판매 중인 상품 포함 중지 시 가입한 상품으로도 재개 가능합니다.
- 변경 전 : 재개 시점에 판매 중인 상품으로만 재개가능
- 변경 후 : 판매 중인 상품 외에 중지 시 가입한 상품으로도 재개가능
Plus정보) : 단체실손 퇴직시 개인손실 보험 전환
- 전환 대상 : 직전 5년간(연속) 단체실손보험 가입자
- 전환 상품 : 단체실손보험과 동일 또는 유사한 일반 실손보험
- 전환 신청 : 단체실손보험 종료 후 1개월 내 신청
- 전환 조건 : 5년간 보험금 200만 원 이하 수령, 10대 중대질병(5년) 발병 이력이 없는 경우
3. 실비 보험금 청구 함부로 하지 말 것
대부분의 실비를 가입하신 분들의 경우 진료를 받고 난 뒤 곧바로 보험금을 바로 청구하는 경우가 있습니다. 하지만 이 경우 나중에 만약 B회사,C회사 등 다른 보험사에서 보험을 가입하게 될 경우 실비청구이력을 체크 하기 때문에 보험료가 과다청구가 될 수 있으며 부담보문제가 발생할 수 있습니다.
※ 용어설명
부담보 : 가입된 보험 기간 중 특정 부위 및 특정 질환에 대해 일정 기간 또는 전 기간질병으로 인한 수술이나 입원 등의 각종 보장에서 제외하여 조건부로 가입하는 것을 말한다.
비급여 : 의료 보험이 적용되지 않아서 피보험자가 모두 부담해야 하는 의료비.
환자의 이력이 보험사 입장에서는 손해율이 높을 것으로 예상할 것이기 때문입니다. 이 때문에 특정 특약상품은 거절되고 일부 진단 관련 보장만 승인되는 경우가 발생할 수 있습니다. 아래의 고지사항에 해당되는 경우 보험가입 시 불리하게 보장받을 수 있거나 거절이 될 수도 있습니다.
보험가입 전 고지사항 의무
- 최근 3개월 이내 질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약여부
- 최근 3개월 이내 마약, 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제, 진통제 등 약물을 상시복용 사실여부
- 최근 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가검사(재검사)를 받은 사실여부
- 최근 5년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 입원, 수술(제왕절개포함), 계속하여 7일 이상치료, 계속하여 30일 이상 투약받은 사실이 있는지 여부
- 최근 5년 이내 10대 질병으로 진단확정, 치료, 입원, 수술 투약여부
※ 10대 질병 : 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중, 뇌출혈, 뇌경색, 당뇨, 에이즈
그럼 어떻게 하면 보다 효율적으로 지금 가지고 있는 실비보험을 관리할 수 있을까? 물음에 대답은 아래와 같습니다.
보험금 청구는 3년 이내에 가능하니 청구를 나중으로 미루는 것이 보다 현명한 방법일 수 있습니다.
내가 가입한 보험에 큰 문제가 없거나 새롭게 보험을 가입할 필요가 없다고 느끼면 언제든 실비보험금을 청구해도 됩니다. 하지만 새로 보험을 가입예정이라면 보다 신중하게 보험금을 청구해야 할 것입니다.
개인적으로 큰 액수의 보험금이 필요한 경우는 어쩔 수 없지만 5만 원 이내의 상대적으로 적은 비용에 대해서는 청구 서류만 구비해 둔 채로 나중에 청구하시는 것이 옳다고 생각합니다.
지금까지 실비보험을 관리하는 방법들에 대해 알아보았습니다. 해외여행을 가게 될 경우, 단체실비와 개인실비가 중복된경우, 보험금을 청구하기 전이라면 한 번 꼭 읽어보시고 실비보험을 제대로 활용하셨으면 좋겠습니다.
실비보험청구에 필요한 서류가 궁금하시다면 아래의 링크를 눌러 확인하고 청구해보시길 바랍니다.